Distonija – tai nuolatiniai, lėti, nevalingi raumenų susitraukimai, pasireiškiantys pasikartojančiais judesiais ir nenormalia kaklo, veido, rankų, kojų ar liemens padėtimi. Distonijos klasifikuojamos pagal tris kriterijus: amžių, kuriame prasideda, etiologiją ir lokalizaciją.

Pirminės distonijos patofiziologija nežinoma. Antrinę distoniją galimai sukelia gumburo ir kiauto (putamen) pažeidimai, tačiau pirminės distonijos atveju tokių patologinių anatominių pažeidimų nenustatyta, todėl manoma, kad ją sukelia nenustatyti biocheminiai ir neurofiziologiniai sutrikimai. Distonijai atsirasti gali turėti įtakos dopaminas, nes ją sukelia dopamino receptorius blokuojantys vaistai nuo psichozės, distonijos simptomų būna sergant Parkinsono liga. Literatūroje distonija apibūdinama kaip centrinės nervų sistemos įvairių lygmenų slopinimo sutrikimas. Dėl „aplinkinio“ neuronų slopinimo sutrikimo nėra galimybės slopinti neuronų jaudrumą aktyvuoto neurono aplinkoje, dėl to gali įvykti per stiprus gretimų raumenų susitraukimas. Nustatyta, kad židinine distonija sergančių pacientų galvos smegenų pusrutulių žievės sensomotorinės zonos, atitinkančios pažeistą kūno dalį, būna padidėjusios. Tačiau, nors ir pakinta pamato branduolių motorinės ir sensorinės funkcijos, nežinoma, ar tai pirminis, ar antrinis jų pažeidimas. Nenormalus pamato branduolių aktyvumas patvirtintas blyškiojo kamuolio (globus pallidus) pozitronų emisijos tomografija ir aktyvumo tyrimais.

Nenormali galvos padėtis
Galvos ir galūnių drebėjimas
Dažnas mirksėjimas
Labai stiprus vokų užmerkimas
Nevalingas išsižiojimas
Nevalingas sukandimas
Žandikaulio deformacija
Aukšto tembro, lūžinėjantis balsas
Sutrikęs balso tolygumas
Kaklo skausmas

Dauguma gydytojų praktikų prastai atpažįsta šią ligų grupę, dažnai painioja (ypač kaklo distoniją) su kitomis ligomis, pasireiškiančiomis spazmiškumu ir rigidiškumu, pavyzdžiui, su cerebriniu paralyžiumi arba raumenų patempimu. Dalis gydytojų, neatpažinę distonijos, simptomus paaiškina psichogeninėmis priežastimis. Dažniausiai pacientai, sergantys židinine distonija, kreipiasi į šeimos gydytojus ar kitus specialistus, bet ne neurologus. Šia liga (išskyrus rašymo spazmą) suserga suaugusieji, dažniausiai vidutinio amžiaus ir vyresni žmonės. Dažniau serga moterys. Pažeidžiami kaklo, veido ir rankų, daug rečiau – kojų raumenys. Liga dažniausiai metus ar dvejus progresuoja, o vėliau įgauna stabilią eigą.

Židininės distonijos tipas	Pagrindiniai klinikiniai požymiai	Dažniausia klaidinga diagnozė
Kaklo distonija (spazminė kreivakaklystė)	Nenormali galvos padėtis Galvos tremoras Kaklo skausmai	Raumenų patempimas Stuburo kaklinės dalies diskų ligos Osteoartritas
Blefarospazmas	Dažnas mirksėjimas Labai stiprus vokų užmerkimas Sunku atmerkti akis	Sausų akių sindromas Miastenia gravis
Oromandibulinė distonija	Nevalingas sukandimas Nevalingas išsižiojimas Žandikaulio deformacija	Temporomandibulinio sąnario sindromas Miastenia gravis Ydingas dantų sąkandis
Spazminė distonija: • adukcinis tipas • abdukcinis tipas • mišrus tipas	Aukšto tembro, lūžinėjantis balsas Sutrikęs balso tolygumas: kintamas, į šnabždesį pereinantis tembras Abiejų požymiai	Lėtinis laringitas Balso stygų polipai Balso tremoras Psichogeninės priežastys
Limbinė distonija	Veiksmo distonijos, paveikiančios rašymą, grojimą muzikos instrumentais, darbą su įrankiais, vaikščiojimą	Nervų pažeidimai Piktnaudžiavimas alkoholiu, narkotikais Raumenų mėšlungis
Ašinė distonija	Pečių, nugaros ar pilvo judesiai	Mioklonusas Motoriniai tikai Psichogeninės priežastys

Židininės distonijos etiologija nėra gerai žinoma. Nustatyti 1 ir 8 chromosomų DYT 6, 7 ir 13 lokusai, kuriuose yra nenustatytų genų, ir toksino A genas, esantis 9 chromosomos DYT 1 lokuse; jie lemia šios ligos paveldimumą autosominiu dominantiniu būdu. ŽIDININIŲ DISTONIJŲ TIPAI Kaklo distonija Ši distonija dar vadinama spazmine kreivakaklyste ir yra dažniausia iš visų židininių distonijų. Liga prasideda tarp trisdešimtųjų ir penkiasdešimtųjų gyvenimo metų, pirmiausia pasireiškia ribotais galvos judesiais ir kaklo raumenų sustingimu. Vėliau susiformuoja nenormali galvos padėtis, kartais būna jos tremoras. 75 proc. pacientų vargina kaklo ir pečių skausmai, kuriuos daugumai palengvina jutiminiai dirgikliai, pavyzdžiui, švelnus veido ir smakro glostymas. Kaklo distoniją reikia skirti nuo esencialinio tremoro (dar vadinamo vėlyvąja diskineze, kuri dažnai pasireiškia galvos atlošimu), taip pat nuo kaklo palinkimu į priekį pasireiškiančių ligų (miopatijos ir daugiasisteminės atrofijos). Nederėtų jos painioti su antrinėmis kreivakaklystės priežastimis, pavyzdžiui: kaklo sužalojimais, atlanto – ašies sąnario panirimu, stuburo kaklinės dalies diskų ligomis, nugaros smegenų navikais ir minkštųjų kaklo raumenų uždegimais. Blefarospazmas Blefarospazmas – pati dažniausia galvos srities židininė distonija. Ji paprastai pasireiškia apie keturiasdešimtuosius gyvenimo metus padažnėjusiu mirksėjimu, stipriu nevalingu abiejų vokų užmerkimu arba atvirkščiai sunkumu atmerkti akis. Simptomai sustiprėja esant ryškiai šviesai, skaitant, vairuojant, gali būti tokie stiprūs, kad sukelia funkcinį aklumą. Gydytojai dažnai supainioja blefarospazmą su nerviniu tiku ir vokų ptozę sukeliančia miastenija. Antrinis blefarospazmas būdingas sergant vėlyvąja diskineze, Parkinsono liga, rečiau, esant galvos smegenų struktūriniams pažeidimams. Sausų akių sindromas taip pat gali pasireikšti blefarospazmu, tačiau taip būna labai retai. Oromandibulinė distonija Ši liga apima kramtomuosius, apatinius veido ir liežuvio raumenis. Pasireiškia nevalingi žandikaulio judesiai (tiek išsižiojimas, tiek sukandimas), rečiau – liežuvio kaišiojimas, dizartija, sunkesnis ir skausmingas kramtymas, disfagija ir dantų trauma. Oromandibulinę distoniją reikia skirti nuo temporomandibulinio sąnario ligų, vėlyvosios diskinezės, bedantės burnos judesių, griežimo dantimis (bruksizmo). Spazminė distonija Tai viena judesio distonijų, kurios metu balso stygos per stipriai traukiasi vidurio link (addukcinė forma) arba į priešingas puses (abdukcinė forma). Addukcinė forma pasireiškia 90 proc. atvejų ir yra susijusi su musculus thyroarytenoideus stipriu susitraukimu, dėl to balsas tampa aukšto tembro ir lūžta. Abdukcinę spazminės disfonijos formą sukelia per stiprus musculus cricoarytenoideus susitraukimas ir balso stygų atsitraukimas viena nuo kitos, dėl to balso tembras protarpiais tampa žemas, atsiranda šnabždėjimas. Retai, tačiau pasitaiko mišri spazminės disfonijos forma. Liga progresuoja nuo vienerių iki dvejų metų, vėliau simptomai nebesikeičia. Spazminę distoniją reikėtų diferencijuoti nuo esencialinio balso tremoro, struktūrinių ir uždegiminių gerklų pažeidimų. Limbinė distonija Ši liga pasireiškia gana retai ir pažeidžia galūnes (dažniau rankas nei kojas). Būdingi nevalingi patologiniai sukamųjų, lenkiamųjų arba tiesiamųjų raumenų susitraukimai, dėl to rankų ar kojų pirštai atsiduria tam tikroje padėtyje ir sutrikdo iki tol atliekamą veiklą. Spazmas įvyksta atliekant tam tikrą profesinę veiklą, pavyzdžiui: rašant, grojant muzikos instrumentais (limbinė distonija – nereta pianistų ir stygininkų problema). Diferencijuojant šią ligą reikia prisiminti, kad kitaip nei per didelio krūvio sukelti judėjimo aparato sutrikimai, kurie pasireiškia panašiai, limbinė distonija menkai reaguoja į poilsį. Panašia į limbinės distonijos sukelta kojos padėtimi gali pasireikšti Parkinsono liga. Rečiau panašius simptomus gali nulemti pamato branduolių pažeidimas, kortikobazinė degeneracija ar progresuojantis paralyžius. Šios ligos pasižymi dar ir kitais neurologiniais simptomais.

Svarbiausia renkant anamnezę ir tiriant pacientą paneigti antrinę distoniją. Svarbus sužinoti apie paciento gimimo svorį, vystymąsi, vartojamus vaistus, buvusias traumas, apsinuodijimus ir surinkti šeimos anamnezę. Jei be distonijos simptomų stebima ir kitų neurologinių sutrikimų, atliekamas galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas ir laboratoriniai tyrimai, struktūriniams, degeneraciniams ir metaboliniams pažeidimams paneigti. Pavyzdžiui, Vilsono ligai paneigti tiriama vario koncentracija paros šlapime ir plyšine lempa apžiūrimos akys. Kita, levodopai jautri distonija, turi būti išaiškinta, atliekant 3 savaičių levodopos mėginį. Suaugusiems pacientams, kuriems distonija yra vienintelis simptomas, tokios degeneracinių ir metabolinių sutrikimų paieškos nebus vaisingos. Jei šeimos anamnezė teigiama, tikėtina, kad distonija yra nulemta genetiškai. Galima nustatyti DYT 1, tai tikslinga jaunesniems nei 26 metų pacientams bei vyresniems nei 26 metų, kuriems distonija prasidėjo iki šio amžiaus. Nugaros smegenų MRT tikslinga atlikti pacientams, kuriems pasireiškia netipiškos spazminės kreivakaklystės formos.

Pastaruoju metu yra nemažai įvairių židininės distonijos gydymo būdų, pradedant nemedikamentinėmis priemonėmis ir baigiant chirurginiais metodais. Gydymas ilgalaikis, individualus.

Židininės distonijos tipas	Gydymo būdai
Blefarospazmas	Botulino toksino injekcijos Klonazepamas, lorazepamas Triheksifenidilas Musculus orbicularis oculi miektomija
Oromandibulinė distonija	Botulino toksino injekcijos Baklofenas Triheksifenidilas
Spazminė distonija	Botulino toksino injekcijos Logopedinis gydymas
Kaklo distonija	Botulino toksino injekcijos Triheksifenidilas Klonazepamas, lorazepamas Tetrabenazinas Karbamazepinas Baklofenas Periferinė chirurginė denervacija Blyškiojo kamuolio stimuliacija
Limbinės distonijos	Botulino toksino injekcijos Benzatropinas, triheksifenidilas Ergoterapija

Nemedikamentinis gydymas Taikomi įvairūs įtvarai, pavyzdžiui, kaklo distonijai tinka specialiai pagamintos atramos, kurios liečia tam tikras kaklo ar galvos sritis ir sukelia impulsą, panašų į paties paciento, taip padeda pacientui laikyti galvą norimoje padėtyje. Rašymo spazmui palengvinti gali būti efektyviai taikomi įvairūs imobilizuojamieji įtvarai, treniruojantys distoniškos rankos pirštus. Tačiau nėra aišku, ar poveikis ilgalaikis. Yra duomenų, kad nustojus naudoti įtvarus ligos simptomai tuojau pat vėl išryškėja. Distonija sergantiems pacientams pakankamai efektyvus reabilitacinis gydymas, kurio metu atliekami tempimo pratimai. Bandyta gydyti įvairiomis neurofiziologinėmis priemonėmis. Pastebėta, kad rašymo spazmui efektyvi, nors ir trumpą laiką, transkranijinė magnetinė stimuliacija. Kaklo raumenų vibracija palengvina kaklo distonijos simptomus. Taip pat efektyvi pasirodė transkutaninė nervų stimuliacija, 3 savaites taikyta rašymo spazmui gydyti. Bandoma gydyti alternatyviais metodais. Tyrimų duomenimis, toks gydymas taikytas net 73 proc. pacientų: akupunktūra – 56 proc., relaksacinė terapija – 44 proc., homeopatinis gydymas – 27 proc., masažas – 26 proc. pacientų. Deja, apie šių gydymo metodų efektyvumą nėra patikimų, įrodymais pagrįstų duomenų. Medikamentinis gydymas Židininei distonijai, kaip ir visoms distonijoms, gydyti tinka anticholinerginiai vaistai, kaip antai: triheksifenidilas, benztropinas. Jie efektyvūs 40–50 proc. pacientų. Gydoma didelėmis dozėmis, kartais skiriama iki 60–100 mg triheksifenidilo, kurį suaugusieji toleruoja kiek blogiau nei vaikai. Anticholinerginių vaistų nepageidaujami poveikiai yra pablogėjęs matymas, burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, atminties sutrikimai, retais atvejais – haliucinacijos. Daugelį pacientų reikia gydyti kelių vaistų deriniu. Pacientams, kuriems gydymas anticholinerginiais vaistais buvo nepakankamai efektyvus, papildomai dažnai skiriama raumenų relaksacinėmis savybėmis pasižyminčių vaistų, pvz., benzodiazepinų (diazepamas, lorazepamas, klonazepamas), tizanidino. Nustatyta, kad blefarospazmu sergantiems pacientams yra veiksmingas klonazepamas. Oromandibulinės ir kitų spazminių distonijų atvejais pakankamai efektyvus papildomai skiriamas baklofenas, ypač į stuburo kanalą. Gydymas botulino toksinu Botulino toksinas – bene veiksmingiausias židininės distonijos gydymo būdas. Botulinas į klinikinę praktiką įdiegtas praeito šimtmečio aštuntajame dešimtmetyje ir tapo tikra revoliucija ne tik gydant distonijas, bet ir neurologines, akių bei kitas ligas, pasireiškiančias per stipriu raumenų susitraukimu. 1989 m. JAV botulino toksinas A aprobuotas strabizmui, blefarospazmui ir kitoms veidinio nervo ligoms gydyti, o 2000 m. botulino toksinas B aprobuotas kaklo distonijai gydyti. Be to, botulino toksinas efektyvus gydant ir kitas židinines distonijas, tarp jų oromandibulinę ir limbinę (rašymo spazmą, muzikanto ranką). Teigiamą botulio toksino poveikį gydant raumenų spazmu pasireiškiančias ligas lemia jo tiesioginis acetilcholino atsipalaidavimą neuromuskulinėje jungtyje blokuojantis poveikis, sukeliantis vietinę, laikiną cheminę denervaciją ir raumens paralyžių. Imunologiškai išskiriami 7 skirtingi botulio toksinai. Botulino toksinas A patenka į neuroną per specifinį receptoriaus savybėmis pasižymintį sinapsinių pūslelių baltymą SV2, o botulino toksinų B ir G receptoriaus savybėmis pasižymi neurono membranos baltymai – sinaptotagminai I ir II. Sunkioji toksino grandinė tvirtinasi prie presinapsėje esančio cholino rezervuaro, o lengvoji veikia kaip cinkoproteazė, selektyviai skaidanti baltymus, atsakingus už presinapsinių pūslelių ir presinapsinės membranos susiliejimą. Nors botulino toksinas naudojamas įvairioms židininėms distonijoms gydyti, jo efektyvumas geriausiai ištirtas gydant kaklo distoniją. Šia patologija sergantiems pacientams 20 savaičių trukusiame tyrime tarpusavyje lyginti botulino toksinai A ir B. Jų buvo skiriama kelis kartus, kol gautas 80 proc. klinikinis poveikis ar baigėsi tyrimui skirtas laikas. Nors po pirmų 4 tyrimo savaičių skirtumo tarp grupių nestebėta, tačiau vėliau paaiškėjo, kad nepageidaujami poveikiai – disfagija ir burnos džiūvimas – botulino toksino B grupėje pasireiškė dažniau, palyginti su botulio toksino A grupe. Be to, nustatyta, kad botulino toksinas A veikė ilgiau – iš viso 14 savaičių, palyginti su botulino toksinu B – 12,1 savaičių (p=0,033). Kitame tyrime vertintas botulio toksino A ir B poveikis autonominės nervų sistemos funkcijoms (42). Nustatyta, kad skiriant botulino toksino B buvo daug mažesnė seilių gamyba (p<0,01) ir dažnesni vidurių užkietėjimai (p=0,037), palyginti su gydymu botulio toksinu A. Vertinant kitas autonomines funkcijas, kaip antai: kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį ir regą, statistiškai patikimo skirtumo tarp grupių nestebėta. Botulino toksino A efektyvumas gydant kaklo distoniją įrodytas tyrime, kuriame jis lygintas su placebu. Gydymo poveikis stebėtas 38 proc. pacientų botulino toksino A grupėje, palyginti su 16 proc. placebo grupėje, o nepageidaujamų poveikių dažnis buvo labai panašus. Botulino toksino B efektyvumą gydant kaklo distoniją įrodo trijų tyrimų metaanalizė, kurios duomenimis, 20 proc. pagerėjimo santykinė tikimybė 4,69 (95 proc. PI 2,06–10,69). Kitų tyrimų duomenimis, gydymas botulino toksinu ne tik efektyvus ir saugus, bet ir pagerina gyvenimo kokybę, o poveikis ilgalaikis. Botulino toksinas yra baltymas, todėl tirtas jo antigeniškumas ir imunorezistentiškumas, susijęs su neutralizuojančių antikūnų susidarymu ir dėl to mažėjančiu atsaku į gydymą. Siekiant to išvengti, botulino toksinų preparatuose mažinama neurotoksino koncentracija. Tyrimų rezultatai įrodo, kad tokia taktika pasiteisina. Chirurginis židininės distonijos gydymas Kaklo distonijai ir blefarospazmui gydyti gali būti atliekama selektyvi periferinių nervų denervacija: 70–87 proc. atvejų gaunami geri ir labai geri rezultatai. Toks gydymo būdas ypač tinka tiems pacientams, kuriems gydymas botulino toksinu buvo neefektyvus. Blefarospazmui gydyti atliekama musculus orbicularis oculi miektomija, veidinio nervo lizė, tačiau taip gydoma vis rečiau, nes pakankamai geri rezultatai gaunami gydant botulino toksinu, be to, tuomet nėra pooperacinių komplikacijų, kaip antai: išverstakumo, keratito, patinimų. Chirurginiu būdu išimtiniais atvejais gydoma ir spazminė disfonija, perpjaunant grįžtamąjį gerklų nervą, nebent neefektyvus gydymas botulino toksinu.

Židininė distonija pasireiškia nevalingais raumenų susitraukimais, pasikartojančiais judesiais ir nenormalia kaklo, veido, rankų, kojų ar liemens padėtimi. Tai blogina gyvenimo kokybę ir suteikia psichologinį diskomfortą. Medikamentinis gydymas nėra labai efektyvus, sukelia nemažai nepageidaujamų poveikių. Gydant židininę distoniją revoliucinių pokyčių įvyko praeito šimtmečio aštuntajame dešimtmetyje, kai į klinikinę praktiką buvo įdiegtos botulino toksino injekcijos. Šiuo metu tai efektyviausiais ir saugiausias židininės distonijos gydymo būdas. Chirurginiu būdu gydoma tik negavus botulino toksino gydomojo poveikio.